정신과 수간호사로서, 새로 입사하는 간호사, 간호조무사분들을 교육하기 위해서 매뉴얼을 만들기로 마음먹었습니다. 매뉴얼은 간단하게 만들 예정이며, 완벽하게 하기보다는 우선 무작정 시작하기 위하여 블로그에 글을 올리기로 하였습니다. 참고 바랍니다.
안녕하세요. 정신과 간호사 수천사입니다.
간호사 생활을 하시는 분들은 아실 것입니다. 병원 생활하면서 가장 중요하지만, 쉽게 간과하는 부분이 V/S 이라는 것!
가장 쉬운 간호활동이지만, 무시하는 경향이 있습니다. 그래서 다시 한번 더 짚어보려고 합니다.
활력징후 측정
(V/S : Vital Sign check)
1. 혈압(BP : Blood Pressure)의 분류
혈압 측정 시에는 팔을 심장 높이에서 측정하여야 합니다. 그리고 혈압이 비정상적으로 높거나, 낮을 경우에는 30분 이후 다시 재측정하시길 바랍니다. 흡연, 카페인, 활동 등의 외부요인이 있을 수도 있습니다.
노인의 경우 수축기압과 이완기압의 차이(맥압)가 커질 수도 있습니다.
2. 호흡의 정상범위
- 성인 기준(17세 ~ 성인) : 12~20회/분
호흡 측정 시에는 맥박을 측정하는 척!하며 호흡수를 측정하여야 합니다. 간호사가 호흡 측정하는 것을 환자분이 알게 되면 의식하게 되어서 평상시대로 호흡하지 않게 됩니다.
3. 맥박의 정상범위
- 10세 이상의 어린이 및 성인 : 60~100회/분
- 잘 훈련 받은 성인 운동선수 : 40~60회/분
맥박 측정 시 입원 중인 환자들은 대체적으로 15초, 30초 측정 후에 곱하기 4 또는 2를 해서 계산합니다. 하지만, 주의할 부분은 부정맥, 결손맥이 있는 경우에는 1분을 반드시 측정하여야 합니다.
노인 환자 중 수전증이 있는 경우에는 요골 맥박을 제대로 평가하기 어려우므로 심첨 맥박이나 경동맥의 맥박을 측정하는 것이 좋습니다.
4. 체온의 정상범위(측정부위에 따른)
- 귀 : 36.4~38 ℃
- 겨드랑이 : 35.9~37.6 ℃
코로나로 인해서 입원 환자 모두 체온 측정을 하루 2번씩(오전 9시, 오후 4시) 측정하고 있습니다. 본원은 고막 체온계를 사용하고 있으며, 한 사람 측정 후에 반드시 알코올 솜으로 고막 체온계 팁 부위를 닦은 후, 알코올 성분이 휘발된 이후 다른 환자를 측정하여야 합니다. 간혹 연달아서 고막 체온계로 환자 체온을 측정하다가, 다음 환자가 체온이 높게 나올 수가 있습니다.(Why? 고막 체온계 팁이 따뜻한 상태로 타 환자의 고막에 들어가기 때문에 정상보다 높게 나올 수가 있음. 감염관리를 위해서라도 반드시 알코올 솜으로 닦은 후 사용해 주세요.)
그리고 본원은 정신과 병동이므로 고막 체온계를 사용하여 37.5 ℃ 이상이더라도 비정상으로 보고 처치를 시행합니다. 만성 질환자 및 정신과 환자의 경우에는 면역력이 떨어져 있으므로 37.5 ℃ 일 때 처치하지 않으면 이후 열이 오르기 시작합니다.
V/S을 측정해야 하는 상황
(정신과 환자에 중점을 두고 설명하는 것임)
1. 평상시와는 다른 행동을 보일 경우(ex. 부산스럽게 다니는 환자가 침상에 가만히 누워있거나 기운 없어 보일 경우, 차분하게 지내는 환자가 irritable 할 경우 등)
2. 일어나다가 갑자기 넘어지는 경우(기립성 저혈압), 낙상
3. 간질
4. 처치 전과 후
- 관장하기 전과 후(미주 신경 자극으로 인하여 V/S 에 이상이 생길 수 있음)
- nelaton 하기 전과 후(갑자기 많은 양의 소변양을 배출할 경우 V/S 에 이상이 생길 수 있음, 소변양이 많이 output 될 경우에는 fluid를 주면서 처치하는 것이 좋습니다. 거의 저혈압, 혈류가 갑자기 줄어들면서 shock이 올 수 있습니다.)
- 신경 안정제 주사(Diazepam, Ativan) 사용하기 전과 후(수축기 혈압이 90대 이하로 떨어지는 경우에는 주치의에게 다시 notify 한다.)
저혈압인(수축기 혈압이 90대 이하) 경우 간호사실에서 할 수 있는 처치
- 모든 처치는 주치의 notify 하에 하는 것이 옳지만, 간호사로서 선처치 할 수 있는 부분이 많이 있습니다.
- 정신과는 대체적으로 Routine 적인 order가 있어서 설명드리고자 합니다.
1. 5% D/S 500ml iv start(단, 당뇨 환자인 경우에는 N/S 500ml iv start)
2. 만약 응급 상황으로 응급실을 보내야 할 경우에는 무조건 N/S 500ml iv start(응급실에서 응급 약품을 mix 해야 하는 경우가 생기므로)
3. 양쪽 다리를 심장보다 높이 올려준다.
4. 30분 후 혈압을 재측정
5. 혈압이 정상 범위로 올라오지 않았다면 주치의 notify 한다.
6. 수액을 줄 경우에는 소변 output check 해야 한다.(정신과 환자는 약물 부작용으로 인하여 배뇨곤란이 있는 경우가 대다수이다. 그리고 condition 저하일 때는 모든 기능이 저하되어 있다.)
만약, 잘못된 정보가 있다면 댓글에 달아주시길 바랍니다. ^^
감사합니다.